Huomioita hyvinvointialueiden rahoitusmallista

Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on suurissa vaikeuksissa kasvavan palvelutarpeen ja rahoitusongelmien takia. Ennen koronapandemiaa vuonna 2019 Suomi käytti terveydenhuoltoon 9,2 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. Euroopan unionin maiden keskiarvo oli 9,9 prosenttia ja muissa Pohjoismaissa menot olivat 11 prosentin molemmin puolin. Myös terveydenhuollon rahoituksen jakauma eroaa Suomessa muista Pohjoismaista. Potilaat ja työnantajat maksavat Suomessa noin 21 prosenttia terveysmenoista, kun muissa Pohjoismaissa osuus on noin 14 prosenttia.

Perusterveydenhuollon osuus terveysmenoista on meillä suurempi kuin muissa Pohjoismaissa ja kuudenneksi suurin kaikista EU-maista. Tästä huolimatta perusterveydenhuolto toimii huonosti. Terveydenhuollon uudistuksissa halutaan tyypillisesti lisätä nimenomaan perusterveydenhuollon voimavaroja, vaikka rahoituksen kasvun vaikutus palvelutuotantoon on ollut heikko.

Perustuslaki turvaa rahoitusmallista huolimatta hoidon saamista

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaan alueiden rahoitukseen vaikuttavat useat tarvetekijät. Ne ovat samankaltaisia kuin aiemmin kuntien peruspalvelujen valtionosuuksien määrittämiseen käytetyt. Vaikka hyvinvointialueiden lainsäädännön valmistelumateriaaleissa rahoituksen esitetäänkin perustuvan palvelutarpeeseen, esimerkiksi hoitojonoilla ei ole suoranaista vaikutusta hyvinvointialueen rahoitukseen. Suoran valtion rahoituksen lisäksi hyvinvointialueet voivat käytännössä rahoittaa palvelujaan vain asiakasmaksuilla.

Hyvinvointialueiden rahoituksen kasvu perustuu hyvinvointialueindeksiin. Vuosien 2022–2023 aikana indeksin muutos on ollut selvästi alle kustannustason nousun. Hyvinvointialueiden rahoituslainsäädäntö johtaakin siihen, että valtion hyvinvointialueille osoittama rahoitus erkaantuu vähitellen palvelujen todellisista järjestämiskustannuksista. Näin käy erityisesti alueilla, joilla kustannustaso on korkea.

Perustuslaki edellyttää, että julkisen vallan on järjestettävä jokaiselle riittävä sairaanhoito. Esimerkiksi eduskunnan oikeusasiamiehen vakiintuneena tulkintana tarveperiaatteesta on ollut, että tarpeellista hoitoa ei voida jättää antamatta taloudellisin perustein. Hoidon epääminen tai rajaaminen voi perustua vain lääketieteellisiin perusteisiin. Käytännössä päätöksen täytyy perustua siihen, että hoidolla ei voida odottaa olevan oleellista vaikutusta potilaan oireisiin tai ennusteeseen.

Rahoituslaki turvaa hyvinvointialueiden rahoituksen

Rahoituslain mukaan hyvinvointialueiden rahoituksen kasvu ei jatkossa perustu täysimääräisesti palvelujen arvioituun tarpeeseen, vaan palvelutarpeen kasvusta rahoitetaan 80 prosenttia. Eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi sote-uudistuksesta antamassaan lausunnossa (PeVL 17/2021 vp), että hyvinvointialueiden rahoitusta koskeva sääntely ei kokonaisuutena arvioiden muodostu perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta ongelmalliseksi. Näin on siitä huolimatta, että hyvinvointialueiden rahoitus ei kasva täysimääräisesti palvelutarpeen kasvuun perustuen.

Valtion on kuitenkin viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa hyvinvointialueella ei ole siihen taloudellisia edellytyksiä. Uudessa sote-lainsäädännössä merkityksellisiä tältä kannalta ovat rahoituslain 10 §:n säännökset toteutuneiden kustannusten huomioon ottamisesta ja 11 §:n säännökset hyvinvointialueen lisärahoituksesta.

Rahoituslain 10 §:n perusteella hyvinvointialueiden rahoitus täsmäytetään jälkikäteen koko maan tasolla toteutuneisiin hyvinvointialueiden kustannuksiin niin, että kunkin vuoden rahoituksen pohjana toimivat hyvinvointialueiden edellisistä tilinpäätöksistä ilmenevät todelliset koko maan nettokustannukset. Ensimmäinen täsmäytys tehdään vuodelle 2025. Kun hyvinvointialueiden vuoden 2023 tilinpäätöstiedot ovat saatavilla, vuoden 2023 rahoitusta verrataan toteutuneisiin kustannuksiin ja erotus korotettuna hyvinvointialueindeksin mukaisella hintakehityksellä lisätään vuoden 2025 rahoitukseen. Näin pyritään varmistamaan, että laskennallinen rahoitus ei eroa todellisista kustannuksista.

Jos rahoituksen taso muutoin vaarantaisi perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen, hyvinvointialueella on rahoituslain 11 §:n mukaan oikeus saada valtiolta rahoitusta se määrä, joka on tarpeen mainittujen sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen palvelujen turvaamiseksi. Lisärahoituksesta päättää rahoituslain 26 §:n mukaan valtioneuvosto. Hyvinvointialueella on edellytysten täyttyessä oikeus lisärahoitukseen, eikä myöntäminen riipu tältä osin valtioneuvoston harkinnasta.

Onnistuuko rahoitusmalli kustannusten kasvun hillinnässä?

Useimmat eduskunnassa kuullut terveystaloustieteen asiantuntijat pitivät epätodennäköisenä, että hyvinvointialueiden rahoitusmalli onnistuisi hillitsemään kustannusten kasvua. Asiantuntijoiden mielestä oli selvää, että rahoitusmalli muodostaisi alueille rahoitusautomaatin. Keskeistä olisi alueiden päättäjien onnistumisen arviointi lähinnä sen perusteella, kuinka paljon rahaa he olivat onnistuneet valtiolta alueilleen saamaan. Hyvinvointialueet näyttävätkin tekevän jo ensimmäisenä toimintavuotenaan alijäämiä, joiden yhteissumman ennakoidaan olevan noin 1,5 miljardia euroa. Myös vuodelle 2024 ennakoidaan samantasoista alijäämää.

Sote-palvelujen rahoitusmalli ei mitenkään kannusta lisäämään palvelutuotantoa taikka parantamaan sen tehokkuutta tai vaikuttavuutta.

Ulkopuoliset asiantuntijat varoittivat useaan kertaan siitä, että hyvinvointialueiden rahoitusmalli ei sisällä kannustimia tuotannon lisäämiseen tai tehostamiseen. Valtion viranomaiset sen sijaan olivat asiantuntijakuulemisissa toiveikkaita sen suhteen, että uudistus johtaisi sote-palvelujen paranemiseen. Valtiovarainministeriö jopa uskoi, että uhka hyvinvointialueiden arviointimenettelystä riittäisi hillitsemään kustannuskehitystä. Arviointimenettelyn uhka ei kuitenkaan näytä hyvinvointialueita pelottavan, kun käytännössä kaikki hyvinvointialueet tekevät alijäämää. Palvelujen leikkaamisesta ja hoitojonoista ei seuraa aluepäättäjille kuin korkeintaan valvovan viranomaisen kirje siitä, että potilaiden pitäisi saada hoitoa ajoissa.

Sote-palvelujen rahoitusmalli on siis nykyisellään varsin puhdas kapitaatiomalli, jossa rahoitus perustuu väestömäärään ja väestön ominaisuuksiin kuten ikärakenteeseen. Rahoitusmalli ei mitenkään kannusta lisäämään palvelutuotantoa taikka parantamaan sen tehokkuutta tai vaikuttavuutta. Palvelutuotanto on itse asiassa tässä mallissa vain kulu. Kun tiukennettu ohjaus tähtää ensi sijassa alijäämien pienentämiseen, palveluja on helppo leikata.

Rahoitusmallin vaikutus näkyykin hyvinvointialueiden vuoden 2024 toimintasuunnitelmissa, joissa leikataan lähipalveluita mieluummin kuin yritetään purkaa hoitojonoja palvelutuotantoa lisäämällä. Tuloksena on entistä heikommin saavutettavat palvelut, vaikka koronapandemian aiheuttama hoitovelka oli hyvin tiedossa. Vastuuta soten rahoitusmallin virheistä ei mikään taho halua ottaa. Ilmeisetkin ongelmat kuitataan väitteellä, että tilanne ehkä ajan myötä korjaantuu.

Lasse Lehtonen
terveysoikeuden professori, Helsingin yliopisto